Wstęp

Różnorodność występowania zaburzeń towarzyszących autyzmowi, a nawet różnorodność występowania samych objawów autyzmu sprawia, że dzieci, które są dotknięte tym zaburzeniem, stanowią ogromne wyzwanie dla osób z nimi pracujących. Zaburzenia ze spektrum autyzmu to trwające całe życie specyficzne nieprawidłowości neurorozwojowe, które charakteryzują się: problemami zachowania, stereotypowymi wzorcami aktywności oraz trudnościami w nabywaniu umiejętności społecznych, a w szczególności komunikacyjnych. Trudno jest zatem wdrożyć jednoznacznie określoną terapię i sposób postępowania z dziećmi ze spektrum autyzmu. To, co sprawdziło się u jednego dziecka, niekoniecznie przynosi oczekiwane rezultaty u innego. Dlatego jest to temat tak fascynujący, bo wymuszający od terapeuty ciągłego pogłębiania swojej wiedzy i doskonalenia się w zakresie pracy z osobami dotkniętymi zaburzeniami autystycznymi.

Niniejsza praca ma na celu przedstawienie studium przypadku dziecka ze zdiagnozowanym autyzmem oraz sposobu postępowania terapeutycznego na podstawie przypadku dziecka w wieku przedszkolnym. Jest próbą empirycznego dotknięcia zagadnienia. Prezentuje indywidualny przypadek terapii logopedycznej dziecka dotkniętego zaburzeniem autystycznym. W tej części opisany będzie przebieg i rodzaje zastosowanych wobec dziecka stymulacji. Zostanie tu wykorzystana metoda indywidualnego przypadku oparta na metodzie obserwacji oraz metoda analizy zgromadzonej dokumentacji.

1. Wywiad z rodzicami

Na początku roku 2020 rodzice chłopca zgłosili się do placówki niepublicznej, w której pracuję jako logopeda i koordynator zespołu Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka w celu zapewnienia dziecku realizacji zaleceń poradni w związku ze zdiagnozowanym autyzmem. Rodzice chłopca, z powodu rożnych obaw, nie zdecydowali się na posłanie syna do przedszkola w środku roku szkolnego, dlatego początkowo, zajęcia z nim mogły odbywać się tylko w ramach WWRD. Oddziaływaniami w ramach orzeczenia, które wydaje się na okres wychowania przedszkolnego, chłopiec został objęty od września 2020 r., kiedy rozpoczął przygodę z naszym przedszkolem.

Początkiem postępowania badawczego był wywiad z rodzicami chłopca, który umożliwił zebranie podstawowych informacji na temat przebiegu rozwoju psychofizycznego dziecka. Wywiad dostarczył także wiedzy na temat jego rozwoju, sposobów komunikacji, a także podejścia rodziców do zaburzenia jakie zdiagnozowano u chłopca w PPP.

Według danych uzyskanych z wywiadu, chłopiec urodził się w 39 Hbd, przez cesarskie cięcie. Ciąża była podtrzymywana, podawano leki: Luteina, Duphaston. Po urodzeniu otrzymał 10 pkt w skali Apgar. Jest pierwszym i jedynym dzieckiem swoich rodziców. Tata bardzo dużo pracuje, dlatego chłopiec przebywa głównie z mamą. Z jej relacji, czas po porodzie był bardzo trudny z powodu depresji poporodowej i problemów z laktacją. Niepokoiło ją również częste przyjmowanie przez dziecko pozycji w kształcie litery C. Zdaniem rodziców rozwój motoryczny przebiegał o czasie, z pominięciem etapu raczkowania. Chłopiec nigdy nie używał smoczka, ale ma problemy z gryzieniem, żuciem i połykaniem. Pierwsze słowa, tj. tata, mama itp., chłopiec zaczął wypowiadać jeszcze przed pierwszym rokiem życia. Rodzice zaobserwowali, że w momencie, kiedy zaczął chodzić, mając ok 1,5 roku, zaczął mówić jakby mniej. W dalszym okresie mama zaczęła martwić się brakiem bliskiego fizycznego kontaktu z dzieckiem, chłopiec nie lubił się przytulać, natychmiast prężył się, gdy chciała go objąć z czułością. Dodatkowo nie patrzył jej w twarz i nie szukał z nią kontaktu, kobieta nigdy o tym nie mówiła głośno, winy w zauważonych zachowaniach u dziecka upatrywała w sobie, myśląc że jest złą matką.

Wszystko to, jak również pojawiające się niespodziewanie agresywne zachowania dziecka w sytuacji, gdy coś odbyło się nie po jego myśli, skłoniły rodziców do szukania pomocy. Tak trafili z dzieckiem do poradni psychologiczno-pedagogicznej, która po dokonaniu diagnozy funkcjonowania dziecka, stwierdziła potrzebę Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka, a także od momentu rozpoczęcia edukacji przedszkolnej, objęcia chłopca wsparciem na podstawie wydanego orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego.

2. Analiza dokumentacji dziecka

Doskonałym uzupełnieniem pozyskanych z wywiadu informacji była analiza dostarczonych przez rodziców dokumentów. W badaniu analizie zostały poddane:

• Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność dziecka z autyzmem w tym z zespołem Aspergera
• Opinia o potrzebie Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka wydana ze względu na wykrytą niepełnosprawność.

Według dostarczonej diagnozy, opracowanej w poradni psychologiczno-pedagogicznej, u chłopca stwierdza się:

• zaburzenia ze spektrum autyzmu;
• opóźniony rozwój psychoruchowy oraz mowy;
• symptomy zaburzeń przetwarzania sensorycznego.

Mocną stroną chłopca jest: gotowość do spontanicznej eksploracji przestrzeni, pogodne usposobienie, zaciekawienie przedmiotami znajdującymi się w najbliższym otoczeniu, a także pełne akceptacji zaangażowane środowisko rodzinne.

Bariery i ograniczenia upatruje się przede wszystkim w opóźnionym rozwoju psychoruchowym, niskim poziomie umiejętności werbalnych, trudnościach w przetwarzaniu bodźców sensorycznych, słabo ukształtowanej gotowości do podejmowania celowej aktywności zadaniowej. Funkcjonowanie chłopca utrudnia specyficzny wzorzec zachowania: skłonność do stereotypowego, niefunkcjonalnego użytkowania przedmiotów, nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych, mylne odbieranie intencji oraz specyfiki zachowania dziecka przez innych, nadmierne nagromadzenie bodźców w otoczeniu.

Do diagnozy dziecka wykorzystano Monachijską Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową. Obserwuje się u niego istotnie obniżony poziom rozwoju psychoruchowego i dojrzałości społecznej. Chłopiec niechętnie podejmuje zabawę z drugą osobą, preferując samodzielne aktywności. Nie szuka aprobaty swoich działań, nie dzieli z inną osobą pola uwagi i nie szuka jej pomocy. Wybiórczo nawiązuje kontakt wzrokowy i słabo reaguje na swoje imię. Ma trudności z naśladowaniem czynności jednoetapowych z przedmiotem i bez użycia przedmiotu. U badanego zdiagnozowano również pewne trudności w zakresie kontroli posturalnej i planowania motorycznego. Poza tym zauważono symptomy zaburzeń przetwarzania sensorycznego m.in.: reagowanie na bodźce słuchowe z odroczeniem; manieryzmy ruchowe: machanie rączkami, wielokrotne i szybkie wyciąganie i zginanie rąk, ściskanie pięści, wpatrywanie się w światło lampy. W aspekcie mowy stwierdzono opóźnienie w jej rozwoju. Chłopiec wokalizuje pojedyncze dźwięki, nie kompensuje opóźnienia rozwoju mowy gestami ani nie naśladuje ich użycia.

Zespół orzekający zaleca: wszechstronną stymulację rozwoju w oparciu o indywidualny program wczesnego wspomagania modyfikowany do aktualnych możliwości i potrzeb dziecka; terapię psychologiczno-pedagogiczną uwzględniającą rozwój funkcji poznawczych oraz zaburzonych funkcji percepcyjno-motorycznych oraz społeczno-emocjonalnych w oparciu o kształcenie procesów motywacyjno-emocjonalnych, poprzez konsekwentne, spokojne, ale stanowcze postępowanie wychowawcze, oparte na jednolitym systemie wzmocnień pozytywnych; terapię logopedyczną obejmującą rozwój mowy czynnej, biernej i komunikacji; z uwagi na specyfikę przetwarzania sensorycznego objęcie terapią integracji sensorycznej.

W opracowaniu Indywidualnego Programu Edukacyjno-Terapeutycznego (IPET), jako priorytetowe, zespół orzekający określił: doskonalenie umiejętności naśladowania ruchów jednoetapowych z przedmiotem oraz bez użycia przedmiotów; rozwijanie mowy biernej i czynnej (wzbogacanie słownika dziecka przez utrwalanie wiadomości dotyczących najbliższego i dalszego otoczenia na podstawie materiału obrazkowego i słuchowego); rozwijanie umiejętności kategoryzowania na materiale tematycznym, następnie atematycznym; usprawnianie percepcji wzrokowej, koordynacji wzrokowo-ruchowej; usprawnianie percepcji słuchowej; usprawnianie motoryki małej oraz rozwijanie sprawności grafomotorycznej; doskonalenie umiejętności samodzielnej zabawy; rozwijanie umiejętności społecznych. Chłopcu zalecono zajęcia rewalidacyjne ukierunkowane na rozwijanie umiejętności społecznych, w tym komunikacyjnych. Rodzina powinna otrzymać wsparcie poprzez udzielanie wskazówek do pracy w domu, rozwijanie kompetencji wychowawczych oraz psychoedukację w zakresie dostrzegania potrzeb psychicznych i rozwojowych dziecka na różnych etapach rozwoju.

3. Ocena potencjału komunikacyjnego

Wczesne uzyskanie diagnozy i zaleceń z poradni pedagogicznej pozwoliło szybko ukierunkować pracę nad rozpoznanymi potrzebami i deficytami dziecka, jak również odpowiednio wesprzeć i ukierunkować jego rodzinę. Jednak, aby móc szczegółowiej zaplanować zindywidualizowane oddziaływania w zakresie terapii logopedycznej, dodatkowo posłużyłam się własną obserwacją dziecka.

Przeprowadzone badanie logopedyczne, w oparciu o autorskie narzędzia diagnostyczne, potwierdziło opóźnienie w rozwoju mowy. Chłopiec w wieku trzech lat wypowiada tylko niektóre proste słowa (mama, tata, jaja) oraz dźwięki. W mowie spontanicznej jest na etapie wypowiadania zbitek różnych, przypadkowych sylab. Często mówi sam do siebie. Nie werbalizuje swoich potrzeb prostymi słowami typu: nie, choć, daj, ja itp. Nie łączy dwóch prostych wyrazów, np. mama daj. Zwykle sam po wszystko sięga. Szybko się dekoncentruje, ale potrafi na chwilę utrzymać kontakt wzrokowy z rozmówcą. Rozumie proste komunikaty słowne, zwłaszcza związane z sytuacjami życia codziennego. Jest dzieckiem o dużej potrzebie ruchu.

W ocenie budowy narządów mowy uwzględniłam: język, wargi, podniebienie twarde i miękkie, wędzidełko językowe, zgryz, jamę nosową. Wielkość języka chłopca jest proporcjonalna do wielkości jamy ustnej. Zęby mleczne umieszczone w łukach prawidłowo, bez ubytków i problemów z próchnicą. Badanie wędzidełka językowego, według propozycji B. Ostapiuk, w postaci 5 pojedynczych prób ruchów języka (Ostapiuk B, 2013). U chłopca nie stwierdziłam skrócenia wędzidełka językowego. Podniebienie zarówno twarde, jak i miękkie, nie wykazały anomalii.

W ocenie sprawności narządów mownych sprawdziłam motorykę: języka i warg. Badanie wykazało obniżone napięcie mięśnia okrężnego, a także obniżoną sprawność języka w postaci trudności jego pionizacji oraz wykonywanie ruchów celowych, np. kierowanie apeksu języka w kąciki ust. Budowa zgryzu prawidłowa.

4. Terapia logopedyczna

Zaburzenia mowy dzieci z autyzmem nie są jednorodne, mimo że stanowią jeden z osiowych objawów tego zaburzenia, dlatego terapia logopedyczna jest wyzwaniem nie tylko dla logopedy i dziecka, ale również jego opiekunów, którzy od samego początku powinni być zaangażowani w cały proces terapeutyczny. Tak rozumiana interwencja logopedyczna wymaga kreatywności w dotarciu do dziecka, w poszukiwaniu skutecznych metod i form pracy oraz bacznej obserwacji, nawet minimalnych postępów małego pacjenta.

Na podstawie zebranych informacji pochodzących z wywiadu, a także z uzyskanej od rodziców dokumentacji oraz przeprowadzonych badań i obserwacji dziecka, rozpoczęłam planowanie procesu terapeutycznego.

W planowaniu terapii, już na samym początku pracy z chłopcem, przyjęłam perspektywy odległych efektów oddziaływań terapeutycznych, co pozwoliło zawsze, niezależnie od wykorzystywanych na zajęciach logopedycznych pomocy dydaktycznych i rodzajów aktywności, mieć świadomość celowości wykonywanych czynności dla dalszego rozwoju społecznego i komunikacyjnego dziecka.

Priorytetem było włączenie i wspieranie najbliższego otoczenia dziecka w oddziaływania ukierunkowane na rozwój mowy i komunikacji. Ważne dla mnie były również kryteria związane z jakościowymi nieprawidłowościami w komunikacji chłopca. W swym oddziaływaniu skupiłam się nie tylko na opanowaniu umiejętności mówienia u dziecka, ale przede wszystkim na nauce funkcjonalnej komunikacji, czyli takiej, która będzie zainicjowana przez dziecko, skierowana do osoby, akceptowalna społecznie i zrozumiała dla większości partnerów komunikacyjnych.

Opracowany przeze mnie program terapii zawiera elementy zaczerpnięte z różnych metod. Zdobyte doświadczenie pozwala mi uznać, że nie ma metody, która jest odpowiednia dla każdego dziecka o podobnym spektrum zaburzeń. Wykorzystałam elementy metod, do których stosowania posiadam uprawnienia, np.: metoda werbo-tonalna, metoda Ruchu Rozwijającego Weroniki Sherborne, kinezjologia edukacyjna wg Dennisona – II stopień. Ponadto włączyłam inne metody poznane w oparciu o analizę literatury, doskonalenie zawodowe i wymianę doświadczeń. Są to między innymi: elementy terapii neurobiologicznej wg prof. J. Cieszyńskiej, elementy metody wg Marii Montessori, a także Metody Dobrego Startu wg M. Bogdanowicz i elementy metody integracji sensorycznej. Założyłam następujące cele i terapeutyczne kryteria sukcesu.

Celem terapii było:

1. Wypracowanie umiejętności naśladowania.
2. Rozszerzenie repertuaru zabaw.
3. Stymulacja rozwoju funkcji wspomagających mowę, w tym percepcji słuchowej.
4. Stymulacja rozwoju rozumienia mowy.
5. Stymulacja rozwoju mowy czynnej i biernej i komunikacji.

Kryteria sukcesu:

1. Nawiązanie kontaktu wzrokowego.
2. Naśladowanie czynności.
3. Rozpoznawanie desygnatów rzeczowników i czasowników.
4. Adekwatne reagowanie na polecenia.
5. Prawidłowe wykorzystanie zabawek, ograniczenie lub wyeliminowanie stereotypowych zabaw.
6. Porozumiewanie się werbalne.

5. Przebieg terapii

W pierwszym okresie współpracy z chłopcem zadbałam o nawiązanie z nim dobrej relacji. Zależało mi, przede wszystkim, aby poczuł się bezpiecznie, a także, aby czas spędzony ze mną w gabinecie, kojarzył się z miejscem dobrej zabawy. Kiedy udało mi się wzbudzić zaufanie dziecka, swe oddziaływania skierowałam na ćwiczenia właściwe.

Terapię logopedyczną rozpoczęłam od pobudzania możliwości komunikacyjnych dziecka i rozbudzania potrzeby werbalnego porozumiewania się z otoczeniem. Prowadziłam ćwiczenia stymulujące rozwój poznawczy chłopca przez zabawy angażujące różne zmysły, stanowiące jednocześnie doskonałą okazję do prezentowania rozmaitych zachowań komunikacyjnych i otaczania mową, jak również stymulowania motoryki małej. Miedzy innymi poprzez:

• zabawy angażujące zmysł dotyku, np.:
  • rozpoznawanie ukrytych, poszczególnych przedmiotów bez kontroli wzroku;
  • zabawy z użyciem cieczy newtonowskiej, sztucznego śniegu czy piaskoliny (np. zakopywanie elementów o zróżnicowanej fakturze, np. zwierzątek z gumy i plastiku, a potem odnajdywanie ich, nazywanie i segregowanie do oddzielnych miseczek);
• zabawy angażujące zmysł wzroku i dotyku, np.:
  • grupowanie przedmiotów wg kryteriów wielkości, miękkości, koloru, kształtu itp.;
  • zabawa badawcza “Pełno-pusto” z wykorzystaniem wody i gąbki kąpielowej (przy jej pomocy nabieranie wody i przenoszenie jej, poprzez wyciskanie do drugiego naczynia);
• zabawy angażujące zmysł słuchu, np.:
  • zabawy słuchowe w rozróżnianie naturalnych odgłosów, kojarzenie dźwięku z przedmiotem, a następnie z obrazkiem; różnicowanie dźwięków (głośny – cichy, wysoki – niski);
  • ćwiczenia i zabawy muzyczno-ruchowe: reagowanie na przerwę w muzyce;
  • muzykowanie na instrumentach perkusyjnych;
• zabawy angażujące zmysł węchu i smaku, np.:
  • rozpoznawanie i różnicowanie smaków (kwaśny, słodki, słony, gorzki) i zapachu.

Koncentrowałam się na kształtowaniu kompetencji komunikacyjnych i językowych, rozwijając mowę bierną w zakresie poleceń prostych w kontekście sytuacyjnym, jak i kształtując mowę czynną: wprowadzenie onomatopei, słów (rzeczowniki, czasowniki, przymiotniki). Istotna okazała się także, w początkowym okresie terapii, zmiana nawyków związanych z przyjmowaniem pokarmów i usprawnienie tej czynności. Priorytetem przy wprowadzeniu zmian żywieniowych, była rezygnacja z karmienia tylko i wyłącznie zmiksowanym jedzeniem, a stopniowe wprowadzanie pokarmów o różnej konsystencji. Istotne było również, niejako na nowo, zaaranżowanie całej sytuacji spożywania posiłków przez rodzinę chłopca.

Po pierwsze wyeliminowanie dystraktorów (radio, Tv, atrakcyjna zabawka), następnie zapewnienie dziecku odpowiednio dostosowanego miejsca przy stole; swojego nakrycia; zadbanie o estetykę podania; poza tym regularność posiłków i możliwość wspólnego spożywania pokarmów z najbliższymi (nie gdzieś przy okazji, czy w biegu), celem zapewnienia dziecku jak najwięcej naturalnych okazji do obserwowania właściwych wzorców, które mógłby naśladować.

Ważne było również pozwolenie chłopcu na samodzielne próby jedzenia, co nie było łatwym zadaniem, ponieważ wiązało się z zabrudzeniem nie tylko ubrania, rąk czy twarzy, ale z początku wszystkiego, co wokół.

Możliwość obserwacji rodziców podczas jedzenia; doświadczania pokarmu, dotykania go, wąchania, ubrudzenia się nim, pozwoliła oswoić się z produktami, które początkowo były dla chłopca nieakceptowalne.

Równolegle prowadziłam ćwiczenia usprawniające pracę narządów artykulacyjnych, zwracając uwagę na kształtowanie się i utrwalanie prawidłowego sposobu oddychania – przez nos, a nie przez usta. Ustny sposób oddychania pojawił się po dłużej nieobecności dziecka z powodu choroby górnych dróg oddechowych. Zauważona nieprawidłowość wymagała między innymi wzmocnienia napięcia mięśnia okrężnego warg, mięśni żwaczy i policzków. O ile podczas snu dziecko oddychało prawidłowo, czyli nosem, w dzień, zwłaszcza jak zainteresował się jakąś rzeczą czy czynnością, pojawiła się tendencja oddychania przy pomocy ust. Oddziaływania rozpoczęłam od ćwiczeń, w czasie których dziecko jedynie „bawiło się” oddechem, np. zdmuchiwanie piórek czy dmuchanie na płomień świecy (tak, aby go nie zgasić), bądź zabawki pływające po wodzie. Zabawy urozmaicałam własnoręcznie skonstruowanymi, jak specjalistycznymi pomocami logopedycznymi, np. Dmuchajka – usprawniająca nie tylko aparat oddechowy, ale także artykulacyjny i fonacyjny. Ćwiczenia z jej wykorzystaniem doskonalą kontrolowanie oddechu, ułatwiają wydłużanie fazy wydechowej, umożliwiają ustalenie prawidłowego toru oddechowego, a ponadto jest wspaniałym sposobem na rozwinięcie umiejętności koncentracji. Stopniowo przechodziłam do ćwiczeń trudniejszych, a więc ćwiczeń oddechowych połączonych z ćwiczeniami fonacyjnymi, np. nabieranie powietrza nosem przy zamkniętej buzi i wypuszczanie przy jednoczesnej artykulacji głoski np. /s/ lub /f/.

Ważne było również wyczulenie rodziców na zauważony problem, aby podczas codziennych aktywności dziecka, zwracali na to uwagę i w miarę możliwości korygowali, a także, aby jak najszybciej skonsultowali laryngologicznie dziecko, w celu wykluczenia problemów zdrowotnych.

Terapię prowadziłam indywidualnie z dzieckiem, w gabinecie logopedycznym znajdującym się na terenie przedszkola. Przez pierwsze pół roku spotykaliśmy się 2 razy w tygodniu po 45 min. (6 h m-cu). Jednocześnie z wdrożonymi oddziaływaniami logopedycznymi, chłopiec pozostawał pod opieką pedagoga przedszkolnego, uczestnicząc w terapii pedagogicznej, w wymiarze 2 h miesięcznie. Od tego roku szkolnego, w związku z rozpoczęciem przez chłopca edukacji przedszkolnej, wdrożone zostały oddziaływania w ramach realizacji orzeczenia o kształceniu specjalnym. W terapię włączeni zostali inni specjaliści zgodnie z zalecaniami PPP. Terapia logopedyczna odbywała się 3 razy w tygodniu po 45 min. (9 h miesięcznie).

W proces terapeutyczny, od samego początku zaangażowała się rodzina chłopca, przede wszystkim matka i babcia, które realizowały zalecenia i strategie stymulowania rozwoju mowy w domu (Załącznik nr 2). Tata chłopca również był wspierającym partnerem w terapii, ale ze względu na charakter swojej pracy i częste wyjazdy, nie mógł w niej tak aktywnie uczestniczyć.

W pierwszym etapie terapii logopedycznej zastosowałam następujące sposoby postępowania:

1. Podtrzymywanie motywacji dziecka do udziału w zajęciach (w tym celu stosowano wzmocnienia tuż po zaprezentowaniu przez dziecko pożądanego zachowania, miały one postać uśmiechu, braw, komunikatu słownego zawierającego konkret (np. Ooo brawo, wrzuciłeś do kosza…; Pięknie poukładałeś, cieszę się…), jak również pieczątek czy naklejek z ulubionymi postaciami. Z czasem ich repertuar wzbogacił się. W poszukiwaniu wzmocnień wpływających na motywację, ważna była ciągła obserwacja dziecka i wymiana spostrzeżeń z rodzicami, którzy stanowili nieocenione źródło informacji. Istotne było uaktualnianie wiedzy, co jest dla dziecka ważne, czym lubi się ono bawić, w jakie aktywności chętnie się angażuje. Dodatkowo zależało mi, aby mieć wzmocnienia z różnych kategorii, aby uniknąć znudzenia się nimi przez dziecko, a z drugiej strony mieć możliwość dostarczenia zróżnicowanych wzmocnień do motywowania w zależności od tego, na ile chłopiec samodzielnie potrafił wykonać zadanie. Wymagało to jednak ciągłego poszukiwania nowych;
2. Otaczanie mową i dostarczanie wzorców prawidłowego mówienia, które towarzyszyło wspólnie wykonywanym czynnościom, swobodnej zabawie dziecka lub tej inicjowanej przez terapeutę. Zabawy (manipulacyjne, konstrukcyjne, ruchowe, symboliczne, tzw. zabawy w udawanie) i wspólne działania dostarczały materiału językowego, wprowadzały rożne kategorie semantyczne. Naukę zabawy w udawanie rozpoczęłam dopiero wtedy, gdy dziecko potrafiło już naśladować proste czynności (np. karmienie, czesanie), utrzymywało pole wspólnej uwagi oraz wykorzystywało w zabawie wiele różnych przedmiotów zgodnie z ich przeznaczeniem, np. grzebień do czesania włosów, łyżka do karmienia. Potem, w celu urozmaicenia zabawy, wprowadziłam do niej pluszowe zwierzątka i pacynkę terapeutyczną, które odgrywały role dodatkowych osób. Aktywności w zabawie miały charakter naprzemienny (raz ja karmiłam pacynkę, raz dziecko). Podczas zabawy nazywałam prostymi zdaniami wykonywane czynności (np. “Czeszę włosy”; “Jem obiad”; “Czyszczę nos”), a także, aby zainteresować dziecko, wzmacniałam przekaz werbalny gestykulacją, mimiką twarzy, wyrażeniami dźwiękonaśladowczymi. Chłopiec bardzo ładnie poddawał się tym oddziaływaniom. W momencie próby ożywienia wspomnianej pacynki, początkowo wycofał się z aktywności, więc przez kilka spotkań ograniczyłam się do mówienia za zabawkę tylko na koniec wspólnej z nią zabawy, ruszając jej rączkami i mówiąc “pa-pa”. Potem, w miarę akceptacji wprowadzonej zmiany, poszerzałam udział w zajęciach ożywionej pacynki. Kiedy chłopiec, po położeniu przed nim różnych przedmiotów, zaczął brać zabawki i bawić się nimi w wyuczony wcześniej sposób, do zabawy włączone zostały zamienniki (np. klocek to jedzenie, patyki to sztućce) i niewidzialne przedmioty. Ulubionymi zabawami symbolicznymi chłopca stały się:
   • Wizyta u lekarza (miś jest chory i trzeba mu zrobić zastrzyk patyczkiem oraz podać niewidzialny syrop),
   • Przyjęcie urodzinowe (pacynka ma urodziny, więc dostaje kartonowe ciasto, jest karmiona łyżeczką oraz zdmuchuje niewidzialne świeczki),
   • Wizyta w kawiarni (kupuje ciastka z plastiku, pije herbatę z pomponów, płaci niewidzialnymi pieniędzmi);
3. Komentowanie za pomocą gestu, miny czy słowa sytuacji, kiedy w otoczeniu dzieje się coś, na co dziecko zwróciło uwagę (np. Oooo idzie pies…; Ooo ktoś puka do drzwi…; Dzieci myją ręce…; Widzę, że nie podoba ci się, że zabrałam zabawkę… itp.) lub kiedy dorosły robi coś, lub coś mu się przydarzyło i w konsekwencji nazywa przedmiot, aktywność, cechy, właściwości, emocje (np. Jem lody, ale zimne…; Myję ręce przed obiadem, bo były brudne…; Podoba mi się, że porządkujesz ze mną auta.). Komentowania nie może być zbyt dużo – najlepiej nazwać to, na co dziecko właśnie patrzy i to, co przykuło jego uwagę. Komentując, przyjęto wyczekującą postawę, aby dać przestrzeń na to, by dziecko spróbowało powtórzyć lub spontanicznie samo coś dodać;
4. Rozbudzanie potrzeby werbalnego komunikowania się i wyrabianie przekonania, że za pomocą językowej komunikacji można zrealizować własne potrzeby. Zaczęłam od znalezienia aktywności motywujących dziecko (tj. jedzenie miśków-żelków, puszczanie baniek), a potem w taki sposób aranżowałam sytuację zabawową, aby dać dziecku możliwość zrealizowania swojego pragnienia za pomocą komunikacji (np. atrakcyjne zabawki, przedmioty umieszczałam poza zasięgiem dziecka, by musiało o nie poprosić albo zamknięcie niektórych z nich w pudełku, by musiało poprosić o jego otworzenie). Dzięki tym działaniom, chłopiec zaczął mieć wpływ nie tylko na wybór określonej aktywności (np. chcę układać puzzle; chcę się bawić), ale również decydował o tym czy chce pić sok, czy wodę, doświadczając poczucia niezależności i sprawczości;
5. Podchwytywanie wszelkich prób kontaktu dziecka z innymi osobami i nadawanie im werbalnego znaczenia, co stanowiło wstęp do budowania systemu językowego porozumiewania się (nadawanie werbalnego znaczenia gestom, mimice, ruchom ciała dziecka). Prowadzenie swoistego dialogu z chłopcem, w którym logopeda/rodzic budował wypowiedzi słowne, zadawał pytania dziecku, oczekując na każdą formę reakcji, także tę pozawerbalną i wzmacniając ją swoją reakcją werbalną i pozawerbalną;
6. Kierowanie uwagi dziecka na rożne dźwięki z otoczenia, w tym dźwięki mowy, prowadzenie zabaw dźwiękonaśladowczych (wysłuchiwanie i zachęcanie do odtwarzania tych dźwięków);
7. Łączenie nazw z desygnatem – przedmiotem rzeczywistym lub znajdującym się na obrazku, czynnością, którą chłopiec, rodzic lub terapeuta wykonywał lub czynnością przedstawioną na obrazku (nazwy przedmiotów, czynności);
8. Rozwijanie rozumienia prostych poleceń i zachęcanie do ich wykonywania, które towarzyszyło rożnym sytuacjom – zarówno terapeutycznym, zaplanowanym, celowo zorganizowanym, jak i tym spontanicznie dziejącym się;
9. Usprawnianie motoryki narządów mowy;
10. Wprowadzenie zabaw naprzemiennych, przygotowujących do budowania dialogu;
11. Zmodyfikowanie sposobu karmienia. Rezygnacja z karmienia tylko i wyłącznie zmiksowanym jedzeniem, stopniowe wprowadzanie pokarmów o różnej konsystencji, dbanie o regularność posiłków, samodzielność jedzenia, estetykę podania i czas na wspólne spożywanie posiłków, w celu oswojenia dziecka i wprowadzenia właściwych wzorców do naśladowania.

Po sześciomiesięcznej terapii chłopiec współpracował coraz chętniej. Naśladował czynności, reagował na imię, dzielił wspólne pole uwagi i podtrzymywał kontakt wzrokowy, szukając aprobaty dla swych działań. Potrafił w sposób świadomy używać poznane onomatopeje i wyrazy dźwiękonaśladowcze. Powtarzał słowa jedno i dwusylabowe. Podejmował próby składania wypowiedzi dwuwyrazowych: np. lala aaa, miś je. Poza tym nastąpiła wyraźna poprawa funkcji związanych z przyjmowaniem pokarmów i sprawności narządów artykulacyjnych.

W kolejnym etapie kontynuowano wcześniejsze strategie postępowania, a zwłaszcza:

• rozwijanie umiejętności rozumienia poleceń;
• rozwój mowy i komunikacji;
• ćwiczenia łączenia nazw z desygnatami;
• ćwiczenia powtarzania sylab dźwiękonaśladowczych i wyrazów;
• ćwiczenia usprawniające percepcję słuchową i wzrokową;
• ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, motoryki małej;
• ćwiczenia zmierzające do aktywizowania funkcji nazywania (zwłaszcza nazywania czynności,
  gdyż one stanowią podstawę budowania zdań).

Po 12 miesiącach terapii zaobserwowano znaczne wydłużenie się czasu koncentracji dziecka na wykonywanych zadaniach. Chłopiec zaczął spontanicznie posługiwać się wyrazami. Używał ich w szerszym zakresie, próbował nazywać obrazki przedstawiające przedmioty, osoby, zwierzęta, rośliny, zabawki. Zaczął werbalizować swoje podstawowe potrzeby. Nastąpiła poprawa w zakresie rozumienia prostych poleceń, nadal jednak utrzymywały się trudności z rozumieniem bardziej złożonych instrukcji.

Od tego roku szkolnego, w związku z rozpoczęciem edukacji przedszkolnej, chłopiec oprócz wcześniejszych oddziaływań realizowanych w placówce w ramach WWRD (w wymiarze 8 h w m-cu), jest również objęty oddziaływaniem terapeutycznym w ramach orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, gdzie poza grupą rówieśniczą, uczestniczy w zalecanych zajęciach rewalidacyjnych i specjalistycznych, spotykając się z: psychologiem, pedagogiem, logopedą, fizjoterapeutą.

Obecnie wyzwaniem w terapii logopedycznej jest wyciszenie występującej odroczonej echolalii w mowie chłopca, którą wykorzystuje w celu porządkowania wiedzy, samoregulacji i nawiązywania relacji z otoczeniem. Pomimo postępu w rozwoju umiejętności językowych, chłopiec nie rozwinął w wystarczającym stopniu kompetencji komunikacyjnej. Stosowanie echolalii, z jednej strony jest dla niego strategią ułatwiającą prowadzenie rozmowy, a z drugiej stygmatyzuje go i obniża pozycję w grupie rówieśniczej. Dalsze oddziaływania terapeutyczne będą więc ukierunkowane na rozwinięcie u dziecka bardziej adekwatnych zachowań werbalnych w celu radzenia sobie w środowisku społecznym.

Dotychczasowy proces terapii był bardzo emocjonującym czasem. Przemiana małego chłopca z osoby, nie nawiązującej kontaktu wzrokowego i wypowiadającej w próżnie zbitki przypadkowych sylab, w dziecko potrafiące werbalnie zakomunikować swoje elementarne potrzeby i uczące się wchodzić w relacje społeczne to piękny i bardzo budujący proces dla każdego logopedy.

Wnioski

Rozwój umiejętności komunikacyjnych u dzieci autystycznych jest procesem złożonym, indywidualnym i nieporównywalnym. Uzależniony jest on nie tylko od stanu zdrowia dziecka, jego indywidualnych zdolności i predyspozycji, ale także od wyników oddziaływań najbliższego środowiska.

Prezentowany w niniejszej pracy przypadek chłopca ze zdiagnozowanym autyzmem, pokazuje z jak wieloma trudnościami musi się zmierzyć osoba dotknięta tym zaburzeniem i jak ważne jest objęcie jej jak najszybciej wielopłaszczyznową stymulacją, która powinna być zaplanowana, skoordynowana i spójna dla wszystkich osób zaangażowanych w proces terapeutyczny.

Najważniejszą zasadą w pracy z chłopcem okazała się systematyczność, konsekwencja oddziaływań, a także przeniesienie strategii pracy nad komunikacją na teren domu oraz całościowe podejście do rozwoju dziecka, gdzie poszczególne funkcje wpływają na siebie, a czasem warunkują się.

Zaprezentowane krótkie studium przypadku nie pozwala na wymienienie wszystkich aktywności i zadań zaplanowanych i przeprowadzonych z dzieckiem w czasie terapii logopedycznej, a następnie utrwalanych poza gabinetem. Istotne jednak wydaje się zaakcentowanie, że zaprezentowany warsztat dotyczy prawie 1,5 rocznej terapii, z obecnie już 4 i pół letnim chłopcem. Pozwala jednak na stwierdzenie, że pod wpływem intensywnych oddziaływań logopedycznych, dostosowanych do indywidualnych umiejętności i potencjału dziecka w ramach wczesnego wspomagania, a także od tego roku szkolnego, oddziaływań w ramach orzeczenia o charakterze kompleksowym tj. terapii logopedycznej, pedagogicznej, psychologicznej i fizjoterapii, udało się uzyskać poprawę poziomu funkcjonowania chłopca, zarówno w sferze umiejętności językowych, społecznych, jak i poznawczych. Jeszcze jest dużo do zrobienia, aby dziecko mogło dobrze radzić sobie w społeczeństwie, ale osiągnięte efekty rokują pozytywnie, otwierając przed nim inne możliwości prowadzenia dalszych oddziaływań terapeutycznych, na przykład w ramach zajęć grupowych z treningu umiejętności społecznych (TUS). Wielkie znaczenie w całym procesie miała intensywna współpraca z rodzicami i z wychowawcami grupy przedszkolnej, do której, od września
2020 r., zaczął uczęszczać chłopiec.

Zakończenie

Mimo iż autyzm jest przedmiotem badań naukowców na całym świecie i ciągle przybywa danych dotyczących tego zaburzenia, nie mamy jeszcze wystarczającej liczby badań, które wskazywałyby wśród istniejących metod rozwoju mowy i komunikacji, najskuteczniejsze strategie oraz techniki pracy z dziećmi dotkniętymi autyzmem. Dlatego nieocenione okazują się studia przypadków dzieci z autyzmem, ukazujące jego głębie i niepowtarzalny indywidualny wymiar, które mogą stanowić inspirację i poszerzać spojrzenie na temat tego zaburzenia.

W niniejszej pracy skupiono się na analizie przypadku dziecka ze zdiagnozowanym autyzmem, próbując odpowiedzieć na pytanie:

Jakie oddziaływania logopedyczne zastosować w procesie terapeutycznym dziecka przedszkolnego z zaburzeniami autystycznymi?

Przeprowadzone badania pozwalają stwierdzić, że w przypadku badanego chłopca, ważny okazał się nacisk na jak najwcześniejszą diagnozę i rozpoczęcie terapii w oparciu o zindywidualizowany program terapeutyczny, dostosowany do potrzeb i wieku dziecka. Istotna okazała się również współpraca z rodziną, innymi specjalistami pracującymi z dzieckiem, a także wychowawcami grupy przedszkolnej, jako najbliższych partnerów komunikacyjnych dziecka.

Oddziaływania logopedyczne, od samego początku terapii, ukierunkowane były nie tylko na obszar
językowy, ale również komunikacyjny i społeczny, dając szansę na poprawę zdiagnozowanych
deficytów.

Studium przypadku dziecka ze zdiagnozowanym autyzmem opracowała: Katarzyna Beszczyńska-Walczak – Neurologopeda – Czytelniczka Portalu