U dzieci z zaburzeniami rozwoju często obserwujemy „zachowania trudne”, które zagrażają bezpieczeństwu osób w nie angażujących się lub osób z otoczenia. Według Emersona (1995) zachowania trudne to „działania anormalne kulturowo, których nasilenie, częstotliwość lub czas trwania powodują niebezpieczeństwo fizyczne dla osoby angażującej się w dane zachowanie lub osób postronnych, a także zachowania, które w znacznym stopniu ograniczają lub nawet uniemożliwiają uczenie się, codzienne funkcjonowanie oraz dostęp do miejsc użyteczności publicznej”. Praca nad modyfikacją zachowań trudnych wymaga od terapeuty ciągłej weryfikacji stosowanych metod, poszukiwania różnych rozwiązań.

W ramach zachowań trudnych wyróżniamy: agresję, autoagresję, niszczenie mienia oraz inne zachowania niepożądane np. ucieczki, krzyki, brak podporządkowywania się, nadruchliwość, nieodpowiednie zachowania seksualne. Redukcja lub wyeliminowanie zachowań ma duże znaczenie ze względu na konsekwencje społeczne, edukacyjne oraz biologiczne tych zachowań.

Konsekwencje edukacyjne: zachowania niepożądane przeszkadzają w procesie edukacji, w uczeniu się nowych umiejętności. Konsekwencje społeczne: zachowania trudne wpływają na wykluczenie ze środowiska osób, które prezentują takie zachowanie, budują negatywne interakcje z innymi osobami i mogą powodować umieszczenie osoby w bardziej restrykcyjnym środowisku. Konsekwencje biologiczne: zachowania niepożądane mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia osoby angażującej się w zachowanie lub innych osób.

Pracując z osobą prezentującą zachowanie trudne, należy na początku sporządzić listę zachowań niepożądanych oraz określić stopień trudności każdego z nich. Do modyfikacji wybieramy początkowo tylko jedno zachowanie ze strefy najbliższego rozwoju, tak aby cel interwencji był możliwy do osiągnięcia (np. agresja fizyczna jest ważniejsza niż odrabianie lekcji).

Ważnym elementem przed rozpoczęciem pracy nad zachowaniem trudnym jest przygotowanie oceny funkcjonalnej pacjenta. Ocena funkcjonalna to proces prowadzący do formułowania hipotez o funkcji zachowań trudnych, pozwala zidentyfikować zależność pomiędzy wydarzeniami w środowisku, a występowaniem lub brakiem występowania zachowania.

Wyróżniamy trzy główne metody przeprowadzania oceny funkcjonalnej: pośrednia, bezpośrednia oraz eksperymentalna. Metoda pośrednia polega na zbieraniu informacji dotyczących zachowania trudnego od osób ze środowiska klienta np. rodzice, nauczyciele. Metoda bezpośrednia polega na obserwacji zachowania trudnego w środowisku w sytuacjach, w którym ono zazwyczaj występuje. Obserwatorzy notują, co wystąpiło przed zachowaniem, precyzyjnie opisują zachowanie oraz konsekwencje, które nastąpiły po zachowaniu. Metoda eksperymentalna polega na testowaniu różnych hipotez dotyczących funkcji zachowania, opiera się na pomiarze poziomu zachowania podczas manipulacji bodźcami poprzedzającymi oraz konsekwencjami.

Każde zachowanie trudne ma jakąś funkcję. Wyróżniamy trzy funkcje zachowań niepożądanych:

• pozyskanie czegoś np. przedmiotu, uwagi
• uniknięcie czegoś np. wykonania zadania, wymagań
• stymulacja sensoryczna.

Wybierając metodę pracy z zachowaniem trudnym, opieramy się na ocenie funkcjonalnej, początkowo wybieramy metody jak najmniej restrykcyjne, a najbardziej efektywne. Jednocześnie w miejsce niepożądanego zachowania należy kształtować zachowanie pożądane. Metody bardziej restrykcyjne stosujemy dopiero wtedy, gdy metody mniej restrykcyjne okazały się nieskuteczne. Planując interwencję powinniśmy się skupić na funkcji zachowania, a nie na formie jaką ono przybiera.

R. Foxx wyróżnia trzy poziomy modelów interwencji. Do stosowania metod z pierwszego poziomu nie jest potrzebna zgoda rodziców/opiekunów lub dyrekcji placówki, gdzie osoba uczęszcza. Jednak rodzice powinni zostać poinformowani o ich stosowaniu. Metody z poziomu II i III wymagają zgody zarówno rodzica/opiekuna, jak i dyrekcji placówki. 

Do metod z I poziomu zaliczamy:

• wzmacnianie różnicujące
• nasycanie
• systematyczne odwrażliwianie
• kontrakty behawioralne
• metody opierające się na kontroli bodźców.

Wzmacnianie różnicujące – wzmacnianie zwiększa prawdopodobieństwo, że zachowanie, po którym ono nastąpiło, zostanie powtórzone. Istnieją cztery procedury wzmacniania różnicującego. DRI – polega na wzmacnianiu pozytywnych zachowań fizycznie niekompatybilnych, niemożliwych do wykonania jednocześnie z zachowaniem niepożądanym. DRA – wzmacnianie zachowań alternatywnych, wzmocnienie następuje po wystąpieniu pożądanego zachowania. DRO – wzmacnianie innych zachowań pożądanych, wzmacnianie braku wystąpienia zachowania trudnego w danym okresie czasu. DRL – wzmacnianie niskiego tempa reagowania, czyli osoba jest nagradzana, gdy podczas określonego czasu nie zaangażuje się w zachowanie trudne nie więcej niż podaną liczbę.

Nasycanie – polega na tym, że wzmocnienie, które dotychczas było podtrzymywane przez zachowanie niepożądane, jest dostarczane w nieograniczonej ilości, przed i niezależnie od tego zachowania.

Systematyczne odwrażliwianie – jest stosowane przy pracy nad zmniejszeniem lęku czy zdenerwowania, będących reakcją na konkretny obiekt czy sytuację. Może przybierać dwie formy: systematyczna desensytyzacja oraz desensytyzacja in vivo (na żywo). Metoda systematycznej desensytyzacji polega na stopniowej ekspozycji obiektu (przedmiot, sytuacja), który wywołuje zachowanie niepożądane, aż do momentu, gdy pacjent zacznie go tolerować. Desensytyzacja „in vivo” polega na stopniowym przyzwyczajeniu się do nieprzyjemnych bodźców, występujących bezpośrednio w naturalnych warunkach.

Kontrakty behawioralne – to porozumienie pomiędzy dzieckiem, a nauczycielem (rodzicem), w którym zawarte są informacje dotyczące określonego zachowania się dziecka oraz konsekwencje w przypadku prezentowania lub nieprezentowania go. Zasady zawarte w kontrakcie powinny być jasne, konkretne, krótkie, zawierać wskazówki, jak należy się zachowywać, sformułowane pozytywnie. Kontrakt powinien zawierać informacje, co się stanie, gdy dziecko nie wywiąże się z umowy. Zasady powinny być wprowadzane pojedynczo lub mogą zawierać powiązane ze sobą zachowania. Jeden kontrakt nie powinien zawierać więcej niż 6 zasad. Kontrakt obowiązuje zarówno nauczyciela, jak i ucznia. Celem kontraktu jest doprowadzenie dziecka do sukcesu.

Metody opierające się na kontroli bodźca polegają na zapobieganiu wystąpienia zachowania niepożądanego poprzez zmianę otoczenia lub sytuacji. Wyróżniamy tutaj metody takie jak:

• wzbogacenie otoczenia np. zwiększanie ilości stymulacji dostępnej w środowisku
• uproszczenie środowiska np. nietłukące naczynia
• ograniczenie ilości bodźców dochodzących ze środowiska np. ograniczenie rzeczy na stole
• uczynienie otoczenia dziecka bezpiecznym np. usunięcie niebezpiecznych przedmiotów
• odwrócenie uwagi polega na przerwaniu lub niedopuszczeniu do wystąpienia zachowania niepożądanego przez nagłe odwrócenie uwagi
• zmniejszanie wymagań np. zmniejszanie liczby zadań lub stawianie prostszych zadań.

Do metod z II poziomu należą:

• wygaszanie
• koszt reakcji
• time-out bez wykluczenia
• praktyka negatywna bez wspomagania fizycznego.

Wygaszanie, czyli wstrzymanie wzmocnień, polega na zaprzestaniu wzmacniania zachowania, które dotychczas było wzmacnianie. Istnieją trzy procedury wygaszania zależne od tego przez jakie wzmocnienie zachowania jest utrzymywane. Jeśli zachowanie jest podtrzymywane przez wzmocnienie pozytywne, to wygaszanie polega na niedostarczaniu tych wzmocnień po wystąpieniu zachowania. Jeśli zachowanie jest podtrzymywane przez wzmocnienie negatywne, to wygaszanie polega na niedopuszczeniu do ucieczki przed stawianymi wymaganiami, czyli stawianie wymogów i doprowadzenie, aby uczeń wykonał zadanie. Jeśli zachowanie jest podtrzymywane przez wzmocnienia sensoryczne, to wygaszanie polega na zlikwidowaniu lub zminimalizowaniu możliwości odczuwania tych wzmocnień. Podczas stosowania tej procedury, często pojawia się wybuch związany z wygaszaniem, czyli czasowy wzrost częstości i siły zachowania niepożądanego.

Koszt reakcji, czyli utrata wzmocnień, polega na pozbawieniu dziecka wzmocnień w wyniku zaangażowania się w zachowanie niepożądane, np. skrócenie czasu gry na komputerze. Przed wprowadzeniem tej procedury ważne jest określenie w wypadku jakiego zachowania będzie stosowana utrata wzmocnień i ile ich zostanie utraconych.

Time – out bez wykluczenia, czyli odebranie możliwości korzystania ze wzmocnień, polega na chwilowym odebraniu dziecku możliwości korzystania ze wzmocnień znajdujących się w środowisku. Uczeń pozostaje w naturalnym środowisku, może obserwować swoich kolegów otrzymujących wzmocnienia. Czas trwania time – out z góry jest określony, zazwyczaj powinien trwać tyle, ile dziecko ma lat, nie może trwać dłużej niż 15 minut.

Praktyka negatywna bez wspomagania fizycznego polega na samodzielnym powtarzaniu przez pacjenta negatywnych zachowań. Często nie jest efektywna przy osobach z zaburzeniami rozwoju, gdyż osobom tym te zachowania nie przeszkadzają.

 Do metod z poziomu III zaliczamy:

•  time – out z wykluczeniem
• hiperkorekcja
• unieruchomienie
• stosowanie bodźców awersyjnych
• praktyka negatywna z wspomaganiem fizycznym.

Time – out z wykluczeniem polega na odebraniu możliwości korzystania ze wzmocnień występujących w danym środowisku, odbywa się poza otoczeniem, w którym przebywa dziecko. Miejsce, gdzie odbywa się time – out powinno być jak najmniej atrakcyjne, a środowisko, które dziecko opuściło powinno zawierać jak najwięcej wzmocnień.

Hiperkorekcja polega na wykonaniu dodatkowej pracy wymagającej pewnego wysiłku, która jest konsekwencją zachowania niepożądanego. Hiperkorekcja składa się z jednego z dwóch elementów: przywrócenia otoczenia do stanu lepszego niż początkujący oraz praktyki pozytywnej (parokrotne ćwiczenie poprawnego zachowania).

Unieruchomienie stosowane jest wyłącznie w terapii poważnych zachowań autoagresywnych oraz zachowań niebezpiecznych: groźne przypadki agresji lub destrukcji. Polega na fizycznym uniemożliwieniu poruszania się pacjenta. Może być manualne, przy użyciu rąk i ciała terapeuty lub mechaniczne, przy użyciu sprzętu specjalistycznego np. kaftan. Czas unieruchomienia powinien być ściśle określony i nie przekraczać 30 minut.

Stosowanie bodźców awersyjnych polega na tym, że wystąpienie zachowania niepożądanego skutkuje pojawieniem się w środowisku określonego bodźca – kary. Niedopuszczalne jest stosowanie bodźców awersyjnych opartych na bodźcach bólowych i krzyku, a także bodźców, które mogą wywołać strach, dyskomfort, spowodować uszkodzenie ciała lub narządów zmysłów.

Praktyka negatywna z wspomaganiem fizycznym polega na przymuszaniu do powtarzania negatywnych zachowań. Często nie jest efektywna przy osobach z zaburzeniami rozwoju, gdyż osobom tym te zachowania nie przeszkadzają.

Pracując nad modyfikacją zachowań niepożądanych przede wszystkim należy wzmacniać zachowania pożądane. Właściwy dobór metod pozwoli na modyfikacje zachowania i poprawi jakość życia osób z zaburzeniami zachowania.

Informacje zawarte w artykule są streszczeniem wiadomości zawartych w publikacji: Suchowierska M., Ostaszewski P., Bąbel P., (2016): Terapia behawioralna dzieci z autyzmem. Teoria, badania i praktyka stosowanej analizy zachowania. Wydawnictwo GWP. Sopot oraz zawierają materiały z zajęć ze studiów Stosowana Analiza Zachowania w pracy z osobami z autyzmem i innymi zaburzeniami rozwoju lub zachowania.

Bibliografia:

1. Schramm R. (2019) Motywacja i wzmacnianie, czyli jak zdobyć przewagę nad autyzmem
2. Suchowierska M., Ostaszewski P., Bąbel P., (2016): Terapia behawioralna dzieci z autyzmem. Teoria, badania i praktyka stosowanej analizy zachowania

Autor: Beata Kozak – Czytelniczka Portalu